お申し込み　―Webエントリー―

◆希望施設
すもとの里にいだの里

◆対象者様 お名前 (漢字)　※必須項目

◆対象者様 お名前 (かな)　※必須項目

◆年齢
69歳以下70～79歳80～89歳90～99歳100歳以上

◆介護度
該当なし要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５わからない

◆現況
自宅施設または病院に入所中

◆医療の状況
経管栄養（経鼻・胃ろう）カテーテルストマ（人工肛門）酸素療法インシュリン注射透析気管切開その他

◆入所希望時期
近日中の入所を希望する半年程度での入所を希望する１年程度での入所を希望する未定

◆申請者様（ご関係等）
ご家族介護支援専門員ソーシャルワーカーその他

◆申請者様 お名前　※必須項目

◆お電話番号　※必須項目

◆備考